保险理赔案例系列 · 第 07 篇

旅游险理赔实录：玩出意外谁来赔

出门旅游，意外险基本人手一份——但真出了事，"浮潜身故算不算意外""高原反应赔不赔""景区已经赔了保险还赔不赔"，一场纠纷能吵出三种结局。下面 8 个案例全部来自法院公开判决与法院官方发布，覆盖境外浮潜、高原反应、景区骑马、漂流、随团游突发疾病五大场景，"猝死不算意外""死因不明""别人已经赔过"这些拒赔理由，多数都被法院驳了回去。出门前花几分钟看完，出事时能省下大半年的扯皮。

一、身故原因说不清，法院怎么算？

案例 1 ｜ 马尔代夫浮潜身故，保险公司咬定"猝死"只肯赔 10 万——法院判赔 80 万

北京刘先生为自己投保境外旅行保险（意外身故 80 万、急性病身故 10 万，含遗体送返服务），2023 年 7 月在马尔代夫度假村游泳时不幸身故。当地警方记载死亡原因为"心肺停搏"，体表无明显外伤。保险公司委托公估后认为更符合"突发急性病"（猝死），只肯按附加险赔 10 万。海淀法院综合事故前健康状态、事发录像、医学专家证言等认定其身故属意外身故，判决保险公司支付意外身故保险金 80 万元及遗体送返、丧葬费用 49100 元。（据北京市海淀区人民法院官方发布，北京政法网）

案例 2 ｜ 高原结冰栈道摔倒后死亡，"死因不明"拒赔——没尸检也有说法，酌定赔 70%

文某某随家人到云南香格里拉旅游，在海拔 3300 多米的结冰栈道行走时摔倒，24 小时内因呼吸心跳骤停死亡，未做尸检。保险公司以"死因不明"拒赔。一审按意外伤害判赔 203449 元；二审认为保险条款中"非疾病的客观事件为直接且单独的原因"这一限制条款未经提示说明，不成为合同内容；同时依据保险法司法解释三第二十五条——损失系承保事故还是免责事由造成难以确定的，可按比例支持。高原摔倒容易与基础疾病协同诱发迟发性猝死，家属举证摔倒是导火索，法院酌定保险公司按 70% 赔付 142414.3 元。（据云南省安宁市人民法院普法发布，澎湃新闻转载）

二、高原反应算不算意外？同一个问题，法院给过三种答案

答案一 ｜ 西藏游高原反应去世，"高原病不算意外"拒赔——两级法院判赔 16 万

2010 年 9 月，济南郑某随旅行社西藏 14 日游，旅行社为每位游客投保了旅客旅游意外伤害保险。9 月 20 日郑某在西藏旅游期间突发高原反应去世，医院诊断为急性高原昏迷、急性高原肺水肿。保险公司拒赔："他是高原病，不是意外伤害事故。"济南历下法院认为其死亡属外来环境因素导致的意外，判赔意外伤害保险金 16 万元及利息，济南中院二审驳回上诉维持原判，保险公司已履行。（据济南市历下区人民法院、济南市中级人民法院，中国新闻网报道）

答案二 ｜ 男子高原反应身亡，保险公司两审均败诉——按 30% 参与度判赔 90 万

四川安某进藏后因高原反应死亡。保险公司坚持"高原反应就是高原病，属于免责的疾病范畴"。法院认定：高原反应是低海拔进入高海拔后受外部环境因素导致，符合"外来的、突发的、非本意的"意外伤害特征，"高原病"不是医学概念上的内生疾病。但司法鉴定显示安某有隐匿性冠心病，高原反应为死亡诱发因素、参与度 20%-30%，最终法院按 30% 参与度判赔 90 万元及延迟给付利息，保险公司一审、二审均败诉。（据人民日报客户端报道，内江市市中区人民法院、内江市中级人民法院审理）

答案三 ｜ 广西高院：高原反应属可预知的生理反应，拒赔成立

广西高院在另一起案件中给出了相反结论：高原反应是身体对海拔变化的自然生理反应，绝大多数人在一定高度下都会产生，属可预知、可预防的情形，不符合意外伤害"偶然的、不可预见的"要求；且条款对"意外伤害"的释义（外来的、突发的、非本意的、非疾病的）符合文义正常理解，拒赔成立，再审申请被驳回。（据广西壮族自治区高级人民法院判决）

小结：三种答案的分水岭在于——条款怎么写、有没有提示说明、死亡与高原反应的因果关系能不能证。买高原游产品前，把保单里"意外伤害"释义和免责清单翻出来看一眼，比事后打官司管用得多。

三、"按比例赔""别人赔过了就不赔"——这两个套路都被驳了

案例 3 ｜ 九级伤残只肯赔 2 万——伤残比例给付条款没提示，按保额全额判赔 109900 元

左某随旅行社组织的旅游团出行，旅行社为其投保"欢乐游"旅游意外伤害保险，旅行中发生意外构成九级伤残。保险公司主张：按条款应依《人身保险伤残评定标准》按伤残等级比例给付，九级只赔 20000 元。石家庄中院二审认定：伤残比例给付属减轻保险人责任的格式条款，保险公司不能证明已向投保人交付条款、就赔付比例尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力——应按保险单载明的意外伤害保险金额赔付。判决支付意外伤残保险金 10 万元、意外医疗保险金 9900 元，共 109900 元。（据石家庄市中级人民法院二审判决书）

案例 4 ｜ 骑马摔伤，景区已赔 8 万——"行业惯例差额补偿"拒赔，照样判赔 25200 元

重庆胡先生随二日游出行前，委托旅游公司购买了人身意外伤害保险。景区骑马时坠马，治疗 52 天花去 2.5 万余元，景区协商赔付 8 万元。他再向保险公司索赔，保险公司搬出"行业惯例"：医疗费实行补偿原则，景区已足额赔付，我们只补差额，也就是零。法院两审都驳回了这套说法：保单并没有约定"游客从第三方获得足额赔偿保险公司就免责"，合同没写的"惯例"不构成拒赔依据，判决支付医疗补偿金 2 万元、住院津贴 5200 元（52 天）。（据重庆市第五中级人民法院终审，央视网报道）

四、"猝死"和"疾病"两张拒赔牌，都被保单自己拆了

案例 5 ｜ 漂流时晕倒身亡，"是猝死不是意外"拒赔——保险公司没提醒尸检，判赔 10 万

2020 年 8 月，胡某等 21 人在重庆某景区漂流，通过美团平台购买了景区漂流意外保险。胡某漂流时晕倒，抢救无效死亡。保险公司以"材料不齐、无法核定是猝死还是意外"为由拒赔。南川法院指出两个硬伤：家属次日即报案，保险公司到场后未提示家属进行尸检查明死因，之后遗体火化、无法再查，后果不能由家属承担；且户籍地派出所、社区居委会均出具了"意外死亡"证明，证明力足够。判决保险公司支付保险金 10 万元。（据重庆市南川区人民法院官方发布）

案例 6 ｜ 随团游途中突发疾病花 3 万，"疾病不是意外"拒赔——条款里明明写了急性病，判赔 3 万

张三随团旅游（原旅行社依约将其转入另一旅行社组团），组团社为其投保了旅游综合人身意外伤害保险。2013 年 8 月 17 日，张三旅游途中突发疾病住院，花医疗费 3 万元。保险公司辩称：合同承保的是"意外伤害"，疾病导致的费用不赔。焦作中院在案例解析中点破：这份"旅游综合人身意外伤害保险"的条款第四条明确约定，被保险人因突发急性疾病或遭受意外伤害在约定医院诊疗的，按实际支出的费用在限额内报销——拒赔理由与自己的条款相矛盾，判决赔付 3 万元。（据焦作市中级人民法院官网案例）

五、三个提醒：旅游险也有不接盘的时候

提醒 1 ｜ 探险和高风险项目，免责条款提示到位就真不赔

上海王女士随单位团体保险出行，擅自进入珠峰嘎玛沟景区，在无向导、无备案的情况下高海拔重装徒步，意外坠亡。法院认定：条款将"探险"列为免责事项且加粗加黑提示、投保单位确认知晓，其行为已超出普通休闲旅游范畴，符合条款约定的探险行为，意外险拒赔成立，仅支持寿险保险金 1 万元。（据上海市静安区人民法院，上海高院发布）高山徒步、潜水、跳伞、蹦极，认准专项户外险或附加高风险运动条款。

提醒 2 ｜ "旅行期间"四个字，就是保障的射程

北京陈某投保旅行意外伤害保险及附加高风险运动意外险，投保时被强制要求阅读条款。后来他在自家楼下公园玩滑板摔伤，花医疗费 4977.21 元，保险公司以"非旅行期间出险"拒赔，北京四中院二审维持：网络投保已通过强制阅读、不同意无法继续投保等方式履行了提示说明义务，条款有效，拒赔成立。——旅行险只管"旅行期间"，不是全年兜底。（据北京市第四中级人民法院判决，媒体报道）

提醒 3 ｜ 免责条款无效 ≠ 一定能拿到钱，证据链才是硬道理

深圳周某经业务员指引微信购买境外旅行保障计划，在美国西雅图突发急性胆囊炎手术，保险公司以"既往症免责"拒赔。前海法院认定业务员未就免责条款提示说明、免责条款不产生效力——但周某就医药补偿金、旅行变更保险金的具体损失所举证据不足，诉讼请求最终仍被驳回。打赢条款之争只是上半场，医疗票据、付款凭证、当地官方证明一样不能少。（据深圳前海合作区人民法院案例）

一张表看懂：8 个判例的争议焦点和结局

注：以上案例均来自法院公开裁判文书、法院官方发布或权威媒体报道，当事人姓名已匿名处理；金额与结论为原样引用，仅作案例参考，不构成赔付承诺。

✅ 8 个判例看完，旅游险的底牌其实很清楚

• ✅ 死因说不清，不是免死金牌：保险公司到场不提示尸检、事后拿"死因不明"说事，法院不认
• ✅ "猝死"抗辩不是万能挡箭牌：海淀浮潜案 80 万、南川漂流案 10 万，都赢在证据和条款提示上
• ✅ 高原反应没有统一答案：判赔 16 万、判赔 90 万、拒赔成立三种结局并存，条款写法和因果证明定生死
• ✅ 伤残比例给付、差额补偿都属减责条款：没提示说明就不生效；"行业惯例"更当不了拒赔依据
• ✅ 随团游突发疾病要看清条款：不少旅游综合险本就含"突发急性病"医疗责任，拒赔前先翻条款
• ✅ 但三条红线真别碰：探险免责提示到位就有效；"旅行期间"之外不保；证据不足条款赢了也拿不到钱

📌 给出行人的 6 条投保与理赔铁律（特别约定）

• 📌 1. 分清两张保单——跟团游旅行社买的多是"旅行社责任险"，保的是旅行社的过错，不是你本人的意外；上车先确认给你投了游客意外险没有
• 📌 2. 玩什么买什么——高原、潜水、滑雪、骑马、徒步走专项户外险或附加高风险运动条款，普通意外险大概率免赔
• 📌 3. 境外游认准三个责任——突发急性病医疗、紧急救援/遗体送返、既往症约定，逐条看清再下单
• 📌 4. 伤残比例给付和免赔条款逐条确认——按伤残等级比例赔付、费用补偿原则都写在条款里，投保时让对方指给你看
• 📌 5. 出险立即报案+保留当地官方证明——警方报告、死亡证明、医疗记录原件（境外的配翻译件）是理赔硬通货
• 📌 6. 身故原因不明，尸检这一步别省——自己要求做，也要求保险公司书面提示；南川案、香格里拉案的翻盘点都在这里

💬 说点真心话

1. 旅游险的纠纷，一半出在"买错"而不是"赔错"。去高原玩买的却是普通意外险、带孩子出海没配意外医疗、以为旅行社责任险等于自己的意外险——出险那一刻就注定了扯皮。几十块钱的产品差异，对应的是几十万的赔付差异。

2. 8 个判例里，保险公司输得最多的还是"条款没提示"。伤残比例只赔 2 万被顶到 10 万、差额补偿惯例被驳、猝死条款不成立——《保险法》第十七条依旧是旅游险翻案的第一火力点。但对游客来说，别赌对方永远举证不了：投保页面截图、条款下载留存，五分钟的事。

3. 做旅行团、研学营、户外俱乐部的同行请注意：给团员买的保险，投保人、被保险人、保障范围三样要核到位——综合险里有没有急性病医疗、高风险运动是否在射程内，出险前问清楚，比出险后打两审官司划算得多。

我们的承诺

✅ 免费为家庭出游、研学团建、户外团队做旅行风险盘点，按目的地和活动项目匹配意外险方案

✅ 一对一对比多家保险公司条款，意外医疗、急性病、高风险运动、紧急救援逐条讲透

✅ 出险全程协助报案、定损、备材料、理赔，被拒赔了陪你把理讲到底

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免责声明：本文为保险知识科普，不构成任何投保要约或赔付承诺。文中所引案例均来自法院公开裁判文书、法院官方发布或权威媒体报道，当事人姓名已作匿名处理，具体案情以原始文书为准；案例仅用于说明保险功能，不代表任何保险产品的赔付承诺。文中保额、保费、赔付比例等数据均为个案例示，具体保障范围、责任免除、赔偿限额以保险公司实际产品条款及保险合同约定为准。投保前请仔细阅读产品条款及特别约定。