有既往病史、免责条款已生效,依旧获赔!旅游保险拒赔真实胜诉案例

我方当事人徐某的丈夫许某报名参加丽水游，与旅行社签订《团队境内旅游合同》。旅行社作为投保人，统一为许某等游客投保旅游者人身意外伤害保险，配套多项附加保障：

✅意外身故、残疾保额30万元

✅附加旅行突发性疾病身故保险限额8万元

✅附加旅行医疗费用保险限额5万元（0免赔，100%给付）

✅附加旅行住院津贴80元/天

✅附加救护车费用保险金5000元

同时保单特别约定：既往病史所导致的急性病身故、突发性疾病、相关医疗费用，属于免赔责任。

行程期间，许某在入住酒店后突发意识障碍、心脏骤停，送医抢救，经救治无效死亡。

病历记载，许某自身存在多年基础疾病：糖尿病、高血压、甲减，此前还做过心脏支架、下肢动脉支架手术。事故发生后遗体直接火化，没有进行尸检。

本次救治共计产生医疗费75797.27元、救护车服务费9000元。

家属整理材料向保险公司申请理赔，却收到保险公司出具的拒赔通知书，保险公司认为本次事故属于既往病史引发，属于合同免责范围，不予赔付。

协商沟通无果，当事人委托我所提起诉讼，诉请主张突发性疾病身故保险金80000元、医疗费50000元、住院津贴160元、救护车服务费5000元，合计135160元。

保险公司核心抗辩意见

1.被保险人身故系既往疾病所造成，按照保险特别约定属于除外责任，保险公司不承担赔偿；

2.“既往病史免赔”已经在保单以加粗加黑特别约定予以载明，保险条款随保单一并送达；

3.保险公司已经完成法定提示、明确说明义务，免责条款应当予以适用。

简单来说保险公司的逻辑：条款写清楚既往病史不赔，被保险人本身有多种基础病，因此本案应当全部拒赔。

法庭经审理，形成两层关键裁判逻辑：

1、案涉既往病史免责的特别约定合法有效

依据《保险法》第十七条，免除保险人责任的条款，需要履行提示及明确说明义务。

本案保单特别约定已经加粗加黑，足以引起投保人注意，保险公司已尽提示说明义务，该免责条款产生法律效力。法院同时认为，该约定有利于划定保险责任边界，防范道德风险。

2、死因难以确定，适用比例赔付规则

被保险人死亡后未进行尸检，现有证据无法确定，死亡结果是承保的突发性疾病，还是属于免责事由的既往病史单独造成。

法律依据：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条

被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

法院综合投保过程、被保险人身体状况、死亡经过、双方举证责任，酌定保险公司承担50%赔付责任。

✅判决结果：

保险公司于判决生效十日内向我方当事人支付保险金共计65080元。

补充说明：救护车费用，条款限定仅赔付意外伤害产生的救护车支出，不属于突发性疾病附加险承保范围，该部分未得到法院支持。

律师实务维权提示

1、免责条款有效≠必然全部拒赔

很多当事人会陷入误区：只要免责条款有效，保险公司就可以一分不赔。

在人身保险纠纷中，如果事故是多重原因叠加，无法锁定唯一致害原因，可以引用司法解释三25条，争取比例赔付，跳出“全有全无”的结果。

2、一定要重视保单里的【特别约定】

比起正文保险条款，很多人容易忽略保单特别约定。既往病史免责、年龄限制、比例给付大多写在此处，直接决定能不能拿到理赔金，投保后务必仔细阅读。

3、出险之后尽量做好证据留存

涉及疾病身故案件，条件允许建议进行尸检，固定死亡直接原因；

团体投保场景，游客自己也要留存投保单、保险条款、保单截图，不要全部交由旅行社保管。

4、旅行社提示：代购保险不等于责任终结

旅行社作为投保人代为购买团体保险，不代表风险全部转移。应当匹配游客实际出行风险挑选产品，向游客告知保单免责内容，妥善保管全套投保资料，避免出现“买了保险却无法理赔”的纠纷。

旅途的风险无法预判，保险是为生活兜底，但理赔的权利需要主动争取。

拿到拒赔通知书不等于维权终点，保险案件要从条款效力、因果关系、举证规则多角度拆解评估，不要直接放弃索赔希望。